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(208) 459-2232
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Espanol
Date
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Name:
*
Apartment #:
*
Time:
*
:
Hour
Minute
AM
PM
Please check the box(s) that best describes the problem
Safety/Security
Broken door
Broken door hinge
Broken door handle/latch
Broken peep-hole
Broken screen door
Broken window (glass)
Broken window (pane/latch)
Broken/missing fire alarm
Electrical
Missing/broken outlet covers
Missing/broken light switch plate
Exposed wiring (walls)
Missing light covers
Loose or charred outlet
Outlets/switches not working
Electrical shock (source unknown)
Exposed wiring (appliances)
Plumbing
Kitchen faucet leaking
Kitchen drain leaking
Bathroom faucet leaking
Bathroom drain leaking
Dishwasher leaking
Pipes leaking (within the walls)
Water running/dripping (unknown source)
Water damaged floors
Water damaged cabinets
Water damaged walls
Material Hazard
Tripping hazard outside
Tripping hazard inside
Loose/missing tile
Damaged/missing/loose handrails
Mold
Chipping/peeling paint
Damaged walls
Missing/damaged cabinets
Missing/damaged appliances
Other:
Additional description (if necessary):
Do you want maintenance staff to perform the work when you are not home?
*
Yes
No
If NO, what time would be best for maintenance staff to do the work?
Date:
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Time:
:
HH
MM
AM
PM
NOTE: To prevent further damage to the property, the Housing Authority may need immediate access to the unit. Failure to notify the Housing Authority of damages or failure to allow staff access to damages may result in the tenant paying the cost of the damages that resulted from a delayed response
Tenant Signature:
*
Fecha:
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Nombre:
*
Apartamento #:
*
Hora:
*
:
HH
MM
AM
PM
Por favor marque el cuadro(s) que describe el problema
Seguridad
Puerta quebrada
Aldaba de la puerta quebrada
Chapa/ manejera de puerta quebrada
Puerta de tela quebrada
Ventana quebrada (vidrio)
Cuadro/cerradura de ventana quebrada
Detector(s)de humo/quebrada/no
Electrico(a)
Quebradas/no hay tapas de enchufes
Quebradas/no hay tapas del apagador
Alambrado expuesto( paredes)
No lamparas/focos descubiertos
Enchufes flojos
No sirven los enchufes/apagadores
Toques (no se sabe el motivo)
Alambrado descubierto en la estufa/refrigerador
Plomeria
Llave del lava trastes en la cocina gotea
El drenaje en la cocina gotea
Llave del lava manos del baño gotea
El drenaje del baño gotea
La tubería gotea dentro de las paredes
Hay agua goteando/tirando(no se sabe el motivo)
Pisos maltratados por el agua
Gabinetes /cajones maltratados por humedad/agua
Paredes maltratadas por humedad/agua
Materiales de Peligro
Peligro de tropezar (afuera)
Peligro de tropezar (adentro)
Linoleo del piso roto/despegado/en unas areas no hay
El pasamano/barandilla de las escaleras/no hay/esta flojo
Moho/lama
Pintura despegada/escarapelada
Paredes maltratadas
Faltan gabinetes/cajones o quebrados/maltratados
No hay estufa o refrigerador
Otro (a)
Descripción adicional ( si es necesario)
Si usted no está en casa, el personal de mantenimiento puede entrar y hacer el trabajo?
*
Si
No
No, a que hora puede entrar la persona de mantenimiento a hacer el trabajo
Fecha:
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Hora:
:
HH
MM
AM
PM
Nota: Para prevenir mas daños a la propiedad, La Autoridad de Viviendas quisas necesite el permiso de entrar inmediatamente a la vivienda. El no notificar a la Autoridad de Viviendas de danos o el no dejar entrar al personal de mantenimiento a hacer las reparaciones, el inquilino sera responsable por el costo de las reparaciones.
Firma del inquilino
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